患者信息

* 患者姓名：	说明患者姓名 QINGTIANXIEZHENSHIXINGMING，HUOxXIANSHENG/NVSHI。	* 性别：	男 女
请输入正确格式（中、英文）
* 体重(kg)：	请输入正确格式（数字）	* 手机号：
				请填写11位数字
* 年龄：	岁 月 天 说明患者姓名 请注明年龄单位。一般单位为"岁"，<1岁的填写月龄，<1月的填写日龄。	座机号：	-

NINMUQIANSUOHUANJIBINGYOUSHENME？

疾病名称：

报告时疾病是否存在：

有 无

XIANGGUANZHONGYAOXINXI

以前服药后有不舒服的情况吗？ 有 无 不详
家里人以前服药后有出现不舒服的情况吗？ 有 无 不详
吸烟，每日抽支 饮酒，每日喝两 妊娠期 肝病史 肾病史
过敏史： 其他：

药品信息

YONGYAOQINGKUANG

批准文号：	* 生产厂家
	请选择 安徽ag旗舰厅手机版和记药业有限责任公司 北京万辉ag旗舰厅手机版和记药业有限责任公司 佛山ag旗舰厅手机版和记药业有限责任公司 河南ag旗舰厅手机版和记华利药业有限公司 湖南省湘中制药有限公司 华润赛科药业有限责任公司 华润ag旗舰厅手机版和记利民药业（济南）有限公司 华润ag旗舰厅手机版和记药业股份有限公司 江苏淮安ag旗舰厅手机版和记药业有限责任公司 山西晋新ag旗舰厅手机版和记药业有限责任公司 上海长征富民金山制药有限公司 ag旗舰厅手机版和记药业(海南)有限责任公司 ag旗舰厅手机版和记药业（沈阳）有限责任公司 武汉滨湖ag旗舰厅手机版和记药业有限责任公司 西安京西ag旗舰厅手机版和记药业有限公司 说明生产厂家 YAOPINBAOZHUANGSHANGDESHENGCHANDANWEIMINGCHENG。
* 药品名称：	*用法用量（次剂量、途径、日次数）
	每日：次 每次： 片 粒 瓶 袋 毫升 其他 给药方式： 口服 静脉滴注 静脉注射 肌肉注射 皮下注射 皮内注射 其他 说明用法用量 LIRU：KOUFU，MEIRI1CI，MEICI2PIAN。
* 生产批号：	用药原因
不详 请输入正确格式（数字、字母）	说明用药原因 SHIZHISHIYONGYAOPINDEMUDE。
用药开始时间：	用药结束时间：
删除 增加

不良反应信息

YONGYAOQINGKUANG

您使用上述药品出现哪些不适症状：	* 不适症状出现的时间：
* 请您简要描述一下不适症状出现的过程：
说明不良反应/事件过程描述 BENXIANGMUXUYAOJINKENENGXIANGXIMIAOSHUBULIANGFANYINGQINGKUANG，RUHUANZHESHENMESHIJIANYONGYAO，SHENMESHIJIANFASHENGBULIANGFANYING，BULIANGFANYINGJUTIYAOQIUTIQINGKUANGSHISHENME，HOULAICAIQUSHENMECUOSHI，BIRUTINGYAO、JIANSHAOFUYONGJILIANG。ZHIHOUHUANZHEQINGKUANGSHISHENMEYANG，SHIFOUZAIQIJIANSHIYONGQITAYAOPINDENGDENG。

MUQIANBUSHIZHENGZHUANGJIEGUO

痊愈	好转	未好转	其他

* 停药或减量后，不适症状是否消失或减轻？

是 否 未停药或未减量

* 再次使用上述药品后是否再次出现同样不适症状？

是 否 未再使用

报告人信息

* 是否为患者本人： 是 否

* 与患者关系	* 姓名
	请输入正确格式（中、英文）
* 手机号	座机号
请填写11位数字	-
单位

备注

其他需说明的情况

说明其他需要说明的情情况 RUGUOCHULESHANGSHUYAOPINNINHAIFUYONGLEQITAYAOPINQINGZAICICHUTIANXIEYAOPINMINGCHENGJISHIYONGFANGFA。