声明:此报告将根据国家要求上报"药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统",请提供真实信息,必要时我公司会安排专业人员与您联系,为您提供服务与支持。
患者信息
说明患者姓名
QINGTIANXIEZHENSHIXINGMING,HUOxXIANSHENG/NVSHI。
请注明年龄单位。一般单位为"岁",<1岁的填写月龄,<1月的填写日龄。
NINMUQIANSUOHUANJIBINGYOUSHENME?
XIANGGUANZHONGYAOXINXI
药品信息
YONGYAOQINGKUANG
说明生产厂家
YAOPINBAOZHUANGSHANGDESHENGCHANDANWEIMINGCHENG。
说明用法用量
LIRU:KOUFU,MEIRI1CI,MEICI2PIAN。
说明用药原因
SHIZHISHIYONGYAOPINDEMUDE。
不良反应信息
说明不良反应/事件过程描述
BENXIANGMUXUYAOJINKENENGXIANGXIMIAOSHUBULIANGFANYINGQINGKUANG,RUHUANZHESHENMESHIJIANYONGYAO,SHENMESHIJIANFASHENGBULIANGFANYING,BULIANGFANYINGJUTIYAOQIUTIQINGKUANGSHISHENME,HOULAICAIQUSHENMECUOSHI,BIRUTINGYAO、JIANSHAOFUYONGJILIANG。ZHIHOUHUANZHEQINGKUANGSHISHENMEYANG,SHIFOUZAIQIJIANSHIYONGQITAYAOPINDENGDENG。
MUQIANBUSHIZHENGZHUANGJIEGUO
* 停药或减量后,不适症状是否消失或减轻?
* 再次使用上述药品后是否再次出现同样不适症状?
报告人信息
备注
说明其他需要说明的情情况
RUGUOCHULESHANGSHUYAOPINNINHAIFUYONGLEQITAYAOPINQINGZAICICHUTIANXIEYAOPINMINGCHENGJISHIYONGFANGFA。
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2、带 "*" 号的为必填信息。